每次教中醫概論課程時，都會有許多學生問，該如何學習中醫。也常常有不同專業的博士、大學教授、科研人士、甚至多年經驗的西醫告訴我，他們對中醫很有興趣，也覺得自己挺會唸書的，可是念起中醫來，常常覺得在原地打轉，背了很多東西，臨床治療卻虛無飄渺、抓不到重點，他們很想知道到底該如何有效率地學習中醫。

「研讀經典書籍、找位好老師、增加臨床經驗」是大家常聽到的答案，我自己有時也如此回答。然而，這樣的回答，對一頭霧水的初學者沒有太大的幫助，對有經驗的中醫師也沒有太多新的啟發。真的想要好好回答這個問題，我們得先回歸到「基本面」，我們必須探討中醫到底是如何臨床看診的。明瞭了中醫臨床看診的思維架構，自然也就知道該如何學習中醫，至少有個正確的大方向，而不會被很多雜訊給迷惑了，一頭鑽進了死胡同。

中醫看診的第一個步驟，當然就是「蒐集資料」，也就是我們常聽到的「望聞問切」。 蒐集資料越齊全，我們越能列出病人哪些地方偏離了正常狀態，有哪些和健康的人不一樣的症狀表現。理論上而言，無論病人有多麼複雜、多麼奇怪的症狀組合，一定有一個中醫生理及病理學的狀態來對應，這就好比車子出現了奇怪的現象，不管是有怪聲、加速不順、車身抖動等等，除非原本設計錯誤，一定有哪些零件、組裝、接合等出了什麼問題，不會在毫無問題下出現不正常的現象。

問題來了，修車的時候，常常會遇到不管怎麼檢查、怎麼換零件，車子的怪聲、加速不順、車身抖動等問題就是修不好，因為修車師傅只能從各種檢查來推斷、猜測問題的根源，即使把所有的零件都拆下來檢查，再重新裝回去，也不一定能完全斷定各個零件組裝、接合哪裡偏差了。而人體比車子複雜太多了，可以蒐集的資料量大很多很多，從零散的資料反過來推論身體內部病理狀態，那就更加困難了。更何況臨床看診時，醫師及病人的時間與精力都有限，不可能問病人上千個問題，或者按壓全身每個穴位、骨節等等，實際上能有效率蒐集的資料項目，可能不到整個望聞問切能做到的百分之一，蒐集到的資料可能不足以解釋病情，沒蒐集到的資料也不知道該從哪裡下手彌補。

怎麼辦？歷代有許多大醫，提出了不少「辨證」的方法： 六經辨證 、 臟腑辨證 、 八綱辨證 、 五行辨證 、氣血津液辨證、經絡辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等等。基本上，這些「辨證」的方法從病因的角度來看症狀，認為某一個病因會呈現某一組的症狀結合，我們把這個症狀結合叫做「證」，譬如太陽證、四逆湯證、 肝氣鬱結證、 火不生土證等等，讓醫生在看診時，面對一堆雜亂的症狀，比較有線索可循。換成現代的術語，即為「模式識別（pattern recognition）」，使用一些預設的模式（patterns），提高識別的效率。

各種「辨證」的方法，造就了歷史上許多厲害的中醫大師。然而，在現代中醫教學及臨床上，往往被人誤解及亂套用。臨床看診時，醫生觀察、探掘到病人許多繁瑣的症狀，「模式識別」幫助醫生快速思考病人身體內可能有的不同問題。但是，任何的「模式識別」都不能直接定論問題所在，必須回到中醫生理及病理的層面，探討哪些病理上的問題，會呈現出病人目前整體症狀的表現。用一個非常簡單的例子來說明，譬如病人有脈浮、汗出、怕冷、鼻鳴等外感的症狀，而這些症狀對應到六經辨證太陽證下的「桂枝湯證」，難道我們就直接給病人開桂枝湯服用嗎？不行的，我們得先回到病理層面，如果我們「模式識別」下認為可能是「桂枝湯證」，我們必須從病理上探討哪些病理問題會有「桂枝湯證」的表現，或許是一般所謂的「表虛」、「太陽中風」，或許是更複雜的問題。當我們假設病人是某一個病理問題時，我們得回頭探討這樣的病理問題有沒有其它的症狀？我們是不是在蒐集資料、望聞問切時遺漏了什麼資料？為什麼病人有些症狀不是這個病理問題上應該看到的？為什麼病人少了一些這個病理問題上應該看到的症狀？另一方面，會不會有好幾個不同的「證」、「模式」都可以對應到病人整體症狀表現的一部分？我們原來認定的病理問題，在檢查更多資料項目後，還是不是最適合解釋病人的整體症狀表現？

「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」三個層面必須重複地交互探討，直到我們對診斷出來的病理問題有足夠的信心，可以解釋病人絕大部分的症狀表現，即使各種不同症狀看起來是有衝突的、沒有一個「證」能完全對應、甚至許多「證」都好像有些關聯，我們從病理上都可以解釋的一清二楚。如此，我們才有資格繼續往下討論該如何治療。

現代中醫教學及臨床上，往往並非如此，我們拿以前討論過的「半夜頻尿」來說明。許多中醫師聽到病人抱怨半夜起來小便三四次，就認定為「腎虧」，直接就開「金匱腎氣丸」給病人。為什麼？因為當學校教導學生「腎虧」這個「證」的時候，會列出一些常看到的「症狀」，其中一個就是「半夜頻尿」，而書本上列了幾個常常用來治療「腎虧」的藥方，「金匱腎氣丸」往往是最普遍、看起來最適用的。這樣的臨床看診，不是「辨證論治」，因為從「辨證」到「論治」，必須經過「審因」這個步驟，也就是我們上面提到探討中醫病理上的問題。那比較正確的看診思維是怎麼個樣子？當病人抱怨半夜起來小便三四次時，我們檢查病人其它的表現後，或許暫時猜測病人膀胱溫度不足，氣化不良，導致一直有想小便的下墜感。如果病人真的是膀胱溫度不足，那麼病理上是什麼問題導致膀胱溫度不足？我們可能覺得是小腸寒冷，那麼除了頻尿以外，病人有沒有其它小腸寒冷可能造成的症狀，譬如大便黏稠、排不乾淨等等？如果病人確實有小腸寒冷的可能，那麼病理上又是什麼問題導致小腸寒冷？是心陽不足、無法移熱小腸？是中下焦寒濕重阻隔心陽下傳？是肺陽虛導致心陽無法往下？還是其它的什麼原因？這時候我們再沿著不同的叉路去「望聞問切、蒐集資料」，看看哪一條叉路比較像是病人病理上的真實原因。這樣「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」三個層面互相交替，直到整個「病理路線圖」可以解釋病人絕大多數的症狀表現，即使有些症狀還是不能完全解釋清楚，那些不明的症狀也不至於影響我們診斷的大方向。

再舉個例子，許多中醫教科書及教授帶學生看診時，都告訴學生，中醫把「高血壓」分成「 肝陽上亢型」、「肝腎陰虛型」、「痰濁內阻型」、「陰陽兩虛型」等等幾種，「 肝陽上亢型」的症狀有頭暈脹痛、煩躁易怒、目眩耳鳴….，「肝腎陰虛型」的症狀有失眠健忘、心悸乏力、腰酸腿軟….，「痰濁內阻型」的症狀有眩暈頭痛、肢體困重、體倦嗜睡….；「陰陽兩虛型」的症狀有頭昏眼花、腰膝無力、下肢浮腫….。同時，這些教科書及教授告訴學生，「 肝陽上亢型」就服用這個方劑，「肝腎陰虛型」就服用那個方劑等等。學生畢業後，自己開業看診時，聽到病人抱怨西醫檢查出高血壓，就開始「連連看」，看看各類型高血壓的症狀列表裡，病人對應了哪幾項，是「 肝陽上亢型」對應的比較多呢？還是「肝腎陰虛型」對應的比較多？「加權指數」最高的，就變成了診斷的結論，而藥方當然也就直接對應出來了。聽起來很容易學，很可惜，這不是真的中醫，臨床治療效果也很差。這樣的「模式識別」過於粗糙，更不用說在「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」三個層面中重複地交互探討，挖掘病人真正的問題所在。

上面寫了那麼多，我們只討論了「辨證」和「審因」，還沒有討論到「論治」，也就是從病理上認定的病因來做整體評估，在現實條件的約束下，決定治療的策略，一步一步來幫助病人。這些我們下一次接著繼續討論。