上一次我們討論到「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」三個層面重複地交互探討，才能大幅提高診斷的深度及準確度，也才是「辨證」真正的意義。

然而，這個時候的「診斷」，其實並不一定是「事實」，而是醫生做的「假設」，認為病人病理上的問題「應該」在哪裡，因而會導致病人的各種症狀。既然是「假設」，就有「可信度」的問題，一般單純、醫生比較熟悉的小病，診斷的可信度可能比較高，複雜、醫生少見的問題，診斷的可信度可能比較低，這一點醫生自己要誠實面對，診斷可信度高的病例，或許可以單刀直入，診斷可信度低的病例，就得小心迂迴前進。關於這一點，我們就進入了下一個階段，「整體評估」。

病人可能有幾個病因，而導致病人的各種症狀。不同的病因，輕重緩急不一樣，病人客觀與主觀上對每個病症的容忍度不一樣，醫生對每個病因判斷的可信度也不一樣。譬如，病人可能是癌症末期，情況還算穩定，但是十天沒有排便，那我們是不是該先幫助病人排便？病人是不是受得了攻便的藥？或者，病人可能心臟衰竭、心跳走走停停，但是也是十天沒有排便，那麼攻便會不會引起更大的問題？不攻便會不會讓心臟衰竭更嚴重？每一個病例都不一樣，都得個案分別討論，無法一概而論，因此，這個「整體評估」的步驟，臨床經驗的累積是主要關鍵。不過，有些基本的準則，譬如，如果病人有好幾個不同的病因，不要期待一次全部解決，想一次同時解決好幾個不同的病因，往往一個也治不好。又譬如，面對急症重症時，即使醫生對自己診斷很有把握，也得非常小心，因為病情沒有什麼空間容忍錯誤。治療急症重症時，醫生要有高度的危機感，除了主要治療的方向外，心裡必須有備案（contingency plan），如果病情發展和預測的不同，急轉而下時，知道該如何快速穩定住局面。當然，治療急症重症時，小心歸小心，是不能手軟的，該使用重藥時就得使用，因為醫生是在和病情賽跑，錯過了時機，再厲害的醫術也無法挽救病人。

如果讀者看到這裡，覺得臨床看診很困難，那麼真實情況會更困難。為什麼？因為有其它許多現實因素，綁手綁腳，有時會讓醫生覺得非常可惜，有時會讓醫生哭笑不得。生活習慣和心理因素是最常被大家拿出來討論的，舉個例子，我有位高血壓的病人，堅持每天喝六杯咖啡、抽一包菸，怎麼樣都不肯改，還問我為什麼服用中藥時血壓正常，一停止服用中藥，血壓沒兩個月又飄高了？這個我想我不需要解釋，稍稍有點常識的人大概都可以替我回答。

而心理因素對身體健康的影響，大家早就知道，中醫認為生理和心理是連結的、互動的，這個層面的心理因素，本來就應該包含在「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」交替探討的「審因」步驟裡面，這裡所指的心理因素是更加延伸的病人心理層面。譬如，病人自己以為懂中醫，治療期間還自己加加減減，偷偷服用網路上的偏方秘方，或者覺得藥方「開對的話」，服用起來就應該舒舒服服，好像吃八寶粥一樣，你越和他解釋治病並非如此，他就越疑神疑鬼。像這樣的故事，只要是執業過幾年的醫生，都可以舉出一堆例子。怎麼辦？醫生可以選擇不治療這樣的病人，然而，如果你還是願意幫助這樣的病人，治病的第一步是想辦法讓病人信服你，譬如先挑一個病人很在意卻不難處理的病症來下手，這個病症本來可能根本排不上優先處理的名單，但是，一旦你很快幫病人解決，病人對你的信賴度就會大增，之後的治療會容易許多。反過來說，也有許多病人把醫生當成「神醫」，心裡有非常不切實際的期待，好像看到你病就會馬上好似的，這個時候你千萬不要高興，因為不切實際的期待很快就會變成失望，一旦病人覺得「神醫」都救不了他，很快就會放棄希望、任隨病情惡化，治療起來更加困難。換句話說，適度調整病人的期待，是非常重要的。當然，還有很多其它的心理因素，我們不在這裡一一討論，等你執業看診數年後，你自然心領神會。

另外兩個常需要考慮的現實條件是病人家屬的意見，以及病人已經做過的、目前正在進行的、短期內會去做的西醫治療。譬如，治療癌症末期的老先生、老太太時，常常會遇到病人家屬之間有非常對立的想法，哥哥說爸爸應該靠中醫延長生命、活得有尊嚴，妹妹堅持要爸爸去開刀、化療、放療，吵得連爸爸過世後十年都彼此不見面。或許你會覺得，病人自己相信中醫就來看中醫，病人自己不相信中醫就不要來看中醫，其實，真實診療的背後，不是那麼單純、那麼容易一分為二的。我曾經寫過一篇文章「人生的抉擇」（https://andylee.pro/wp/?p=4474），讀者可以去看看，真實的世界常常是灰色地帶。而中西醫合併治療的問題、中西醫治療的衝突等等，也存在這個灰色地帶裡，或許你可以警告病人，再吃一顆西藥你就不再看他了，然而，這不一定是解決問題最好的辦法，至少不是每一個問題都適用。譬如，服用十幾年安眠藥的病人來找你幫忙，每天睡覺前「服用安眠藥」這個動作本身就對病人有很大的影響，即使服用的安眠藥本身根本沒有效用，少了這個「服用安眠藥」的動作就可以讓病人緊張到失控，你要他馬上停止服用安眠藥，其實是自找麻煩，讓你的治療更加困難，不如告訴病人暫時繼續服用安眠藥，但是觀察服用中藥後，是不是起床時本來那種「好像沒有睡」的感覺減輕、白天精神變好，讓病人知道中藥幫助他睡眠品質變好，等病人對安眠藥的依賴性逐漸移轉到中藥上，再讓病人遞減安眠藥的劑量，整個治療的時間可能會短許多。當然，也有許多病例，得對病人當頭棒喝，讓他們知道中西醫合併治療只會讓病情更糟糕。總之，不同的病人、不同的家屬、不同的疾病、不同的西醫治療，都需要不同的方式來處理。

從「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」開始，經過「整體評估」，再經過「現實條件」的制約，我們才能從「辨證」到「論治」的階段，考慮實質上治療的策略，決定該如何一步一步的幫助病人，每一步該使用什麼藥方，或者使用針灸、外治療法，還是其它治療方法。這個連貫性、學習方法，以及常看到「學習誤區」，我們下次繼續接著討論，不過，在這篇文章結束前，我還要再討論兩點：

（1）讀者大概會覺得這次的討論和上次很不一樣，上次都在討論「學習中醫知識」，這次怎麼好像都在討論「臨床治療遇到的問題」。或許，有些讀者甚至會覺得只要把中醫知識學精，剩下的那些臨床問題沒什麼大不了。錯了，臨床醫生超過一大半的時間及精力，其實是花在這次討論的範圍裡，而臨床治療的成敗也往往落在這個範疇，中醫知識的深入理解，是必要的（necessary），但是單單中醫知識不是足夠的（sufficient)。這就好像高科技公司的科技創新，重要性只佔公司成敗的15%，沒有了正確的策略、運營等等，一切都是空虛的。這也是為什麼我把文章的標題定為「如何學習中醫臨床看診」，並非「如何學習中醫知識」，而且，即使你只想「研究中醫」，不想當「臨床中醫師」，「每個病人都是醫生的老師」，沒有了這些「老師」，少了真實臨床治療的反饋，那你的中醫研究還真的如許多人對中醫的看法一樣：虛無飄渺、紙上談兵。所以，即使你很不想面對這些臨床治療上「繁瑣的雜事」，你還是得認真面對，一步一步走過來。

（2）這篇文章一開始，我說即使經過「蒐集資料」、「模式識別」、「中醫病理」三個層面重複地交互探討，我們的「診斷」並不一定是「事實」，而是我們做的「假設」。病人接受實質治療後，我們得重新回到「蒐集資料」的步驟，比較治療前後的差異，從前後差異來探討我們的「假設」是否正確，至少是不是在一個正確的方向上，是不是需要修正，怎麼樣修正。然後，再經過同樣的步驟，決定下一步的治療是否和上一次預設的一樣，還是得調整等等。這個「反饋過程」中的「變因」非常多，許多也不一定是我們能控制的，從天氣變化、病人生活動態改變，到每一味中藥的品質及劑量等等，當反饋和我們本來猜想的不一樣時，不一定是我們的「假設」有錯，「守方或改方」是一個很費腦力的問題，醫生得仔細思考每一個環節，甚至刻意設計一些反饋機制。譬如，有時候我開藥方時，會故意多放或少放幾味藥，有時也會故意把某味藥劑量加大或減少，為了不是這一週的病情改善，而是為了探測病人身體的反應，讓我多一些證據來判斷問題的癥結所在。

醫學，一半是科學，另一半是藝術，而以臨床療效而言，藝術那一半可能更重要。這句話本來是針對西醫講的，我想中醫更是如此。