膽結石
男，55歲，華人。膽囊位子不適，按壓更痛，晚上睡覺躺下來就感覺到餓。
09/10/2009 電話初診
主訴：右肋骨下膽囊位子隱隱作痛，按壓更痛。胃有氣，吃西藥治胃酸。吃消夜，但仍會餓，難入睡。
寒熱：足溫，額頭溫，手冷。怕冷，惡風，不怕熱。
口渴：口渴，喝冷的。
流汗：有汗，無盜汗。
睡眠：即使早睡，晚上十一點半也會起來，凌晨一到三點可睡好。
胃口：胃口很好，一天吃五六頓，少量多餐。晚上躺下來就感覺到餓。
大便：大便軟，每天一到二次。
小便：小便淡黃。
體檢： 病人自己按壓膽石點會痛。
開方：吳茱萸 桂枝 芍藥 炙甘草 生薑 紅棗 茯苓 白朮 蒼朮 辛夷 菖蒲 炮附子 柴胡 枳實 五倍子 海金沙 旋覆花 代赭石
09/20/2009 電話複診
主訴：右肋骨下方不痛了，睡覺前不會餓，沒有胃酸逆流或脹氣。病人自己按壓膽石點不會痛了。
四逆散加海金沙五倍子治疗胆结石
有汗恶风桂枝汤
胃酸旋复花代赭石汤 吴茱萸汤
不过有没有阳明经热呢？
非常厉害的经方家啊
倪师高足
感谢分享如此好的案例
好似又重新读了一遍人纪
謝謝支持！病人怕冷惡風，沒有陽明經熱。
这个案例是相当的经典，初看病人症状，感觉是需要有点点白虎汤的味道在里面，毕竟病人口渴喜欢喝冰的，而且胃口过于好，总感觉有胃热的，但是其实这只是假象，可能病人我猜测舌头应该是白的而非黄，但是却喜欢喝冰水，而非胃热太过，源头在与是寒湿的反逆，不知道我辨别的对不对
需要大隐这样的多解释，才能真正理解李老师用方的精髓和深意。
李医生，为什么胃口好，还要用吳茱萸汤呢？
你問的問題，好比在問桂枝湯是治外感的，沒有外感為什麼用桂枝湯？任何的中藥材或方劑，都不是一對一對應到某個病症，而是得知道他們用途，以及你為什麼使用他們。
谢谢李师的耐心解惑，我还是要把本草经药性的内容搞清楚，问一些比较深的问题。我是日出雷门格，看看以后能不能有更高的医学造诣，有机会还是要向倪派医师更深入的请教学习。
方中有苓桂术甘汤真武汤的影子，应该是胃下有水，胃热反逆。
李医师，可否请教一下您，总方的意思是肾阳虚水犯，导致中隔有水，肾阳虚导致肝寒，肝寒导致胆结石，胆结石导致胃酸吗?
苍术，菖蒲，辛夷在这里是治流鼻水吗?
谢谢
請教李醫師，左右膽石點壓痛，在臨床上有意義上的不同嗎？謝謝
根據臨床經驗，右膽石點壓痛，膽問題的位置比較偏向肝臟，左膽石點壓痛，膽問題的位置比較偏向十二指腸，但是，沒有嚴謹的研究及統計，只能參考而已。
謝謝李醫師，以後我也注意這些關聯性。李醫師的一席言，勝我讀十年書。
看了一遍您的医案！很感慨！这个时候倪师还在。现在您继承衣钵了，又给无数患者带来了希望！人活着遇到的困难太多了，最关键的就是不能没有希望！希望疫情快点结束，希望有机缘去见您面诊！
謝謝你的支持及鼓勵！
李医师你好，
看到此文胆结石所用药中含有旋覆花、代赭石二味，在《急性胆囊炎》那篇文章中也有用。请问是否是用于呕逆腹胀大便顺畅，还是为了胆石的下降？
非常感谢您无私的分享！
避免在清膽時造成的胃逆。
你好
受教了。谢谢您。
醫生, 有一事想請教
正常人, 都是手足溫暖
學生看過很多病例 , 膽結石病人都是手熱足冷, 有點上熱下寒
你這病人有膽結石 , 但又手冷足熱
是否由其他病引起的 ? 謝謝
許多問題會導致上冷下熱，譬如本來寒涼的人，熱入膀胱，而導致下半身反而比較熱。
本了寒涼的人這是什麼意思李醫師
打錯字了，是“本來寒冷”，謝謝你告訴我。
多謝李醫生回覆 !
學生閱讀醫生的醫案
這個膽石病 , 都以大柴胡為基礎 , 再配以五金幫助排石。
病人需要熱實體質 , 才能抗衡及吸收這些寒藥帶來的副作用
如果病人下焦寒 , 大黃五倍子海金沙金錢草鬱金這些大寒之藥 , 病人會反胃及下焦腹脹
是否要與一些(溫熱藥方)合方 , 才能讓病人舒服一點 ?
細辛炮附子類結合大柴胡湯 , 不知李醫生認為有沒有衝突的 ?
再次謝謝李醫生好文分享 !
醫生
李博士你好，请教一个问题。
不论几点睡觉，总在11-1点起夜小便，小便后可以安然入睡到早晨6点，像这种情况已经说明胆家有问题出现了是么？
因为不像倪老师说阴实状况，1-3点3-5点起夜，然后无法入睡。所以这种起夜小便后又能继续安睡的情况应该如何理解呢？
谢谢！
不是以單一症狀來診斷，同時也得深入了解病人生活情況。説個有趣的故事，以前有位病人，也是每天半夜醒，後來發現是樓上鄰居每天半夜洗澡把他吵起來的！
自己回复一下这个问题，确实像李博士提到的，类似被人半夜洗澡吵到的盲点情况。
我仔细询问，发现是晚上睡觉前喜欢喝一杯水，我就问为什么，说是因为口渴，再仔细问发现是睡眠张口呼吸，这时候才搞清楚，是因为鼻子不通气导致用嘴呼吸后口干，睡前喝多了水，被尿憋醒的。
结果就是处理好鼻子的问题，不需要睡前一杯水，起夜夜尿的问题自然没有了，一觉可以到天亮。
李老师，这个病例以及您书上的病例，有几个问题想请教您。
①此病例中手凉是否是因为心脏动力不足? 额温，是否是因为胃气反逆？
②《当张仲景遇上史丹佛》上的急性胆囊炎病例，您加了黄芪强气，白芍酸收，加强胆囊收缩和排放胆汁的功能，这里没有加黄芪是因为这个病例没有书上的严重吗？
③书中的第一个失眠病例，除了失眠的症状，还有手脚冰冷，贫血；眼诊显示肝血虚，肝脾相互拖累；舌诊舌头偏红无苔，代表心阳反逆。那么这个手脚冰冷和血虚，是因为心阳反逆、肝不疏和瘀血导致的，所以没有用当归四逆汤的加减吗？
④书中的高血压病例，因为切除子宫大出血导致的，胖，不想吃东西，胃胀；手脚冰冷，上半身热下半身冷；大便溏；小便少、频繁，排尿不舒服；喜欢喝热饮；感情创伤。这个药方和上面失眠的药方有一些重复，那么这个的手脚冰冷，是因为脾胃功能不好、湿、心阳反逆、肝不疏和瘀血导致的，所以也没有用当归四逆汤的加减吗？还有，口渴为何还加了半夏呢，排尿不舒服是因为湿热吗？
⑤请问李老师，一般什么情况下会用到当归四逆汤呢？
希望李老师能帮忙解答心中的疑惑，谢谢李老师。
治病，像打仗一樣，不是打一場小戰役，就想贏得全面的勝利。許多中醫師及病人以為，看一次診，開一次藥房，病人的問題就可以解決，於是什麼藥材都要加入藥方中，結果什麼都治不好。你問的問題太雜，建議你先好好研讀倪海厦老師的中醫教材，不然只是在原地打轉。
不好意思李老师，可能是我表述的有点混乱，而且问的有点多，因为我是边工作边自己学习，工作也和中医没有什么关系，有些疑问也没有办法从临床中实践，所以还是想请教您一下，比如第三个问题，按照我理解的您的辨证思路，没有一开始就加补血去寒的药，是因为疏肝活血是优先解决的问题，那么就先解决这个问题，服药之后看反馈情况，服药之后，贫血和手脚冰冷的症状可能会没有了或者还有，那么还要再根据目前的情况去辨证看有没有其他优先解决的问题，如果其他优先级高的问题解决了，还有寒和血虚的症状话，那么再考虑。这是我想表达的意思，实在不好意思，我上面没有表述清楚。
李老师，在第三个问题中是不是上面理解的那样的一个思路呢，寒和血虚的优先级并不高，或者说优先级虽然高，但是在处理之前需要其他步骤的铺垫，所以没有在一开始的时候就使用热药和补血的药，我不确定自己理解的对不对，所以想请教一下您～
请问一下这个病人的饿是什么导致的呢
木剋土，導致脾虛，身體的補償作用讓病人感覺到餓。
多谢教诲
其实最开始这一点我也想到了，但当时看病人描述跟方剂，或多或少病人也有点里寒，但是侧重点是在于木克土，脾虚导致的饥饿可能在我的思想观念里面发生的不多，这也是李永恩老师用临床试验给我再上了一课！
你把名字搞錯了。
谢谢您的提醒，抱歉，打字打快了，失误！
请教李博士，这个方里四个偏温阳的药：桂枝、生姜是病人怕冷、恶风、有汗（桂枝汤）。炮附子是因为病人手凉心阳不够。吴茱萸（吴茱萸主要温肝和胃的寒），这里就不太能理解了？之前八纲辨证里学的口渴爱喝凉水是胃实热！请李博士赐教！
还是因为大便软，一天1-2次是脾寒的原因要用吴茱萸？如果这样理解的话口渴爱喝冷水同时又大便软一天1-2次，辨证应该是脾寒胃热的寒热夹杂？如果按这个思路是不是用干姜更合适（干姜温胃外面）！但从您用药反推看没有郁金、黄芩这些凉药，但有茯苓、白术、苍术说明中上焦有水（苓桂术甘汤），同时病人有胃酸说明是肝寒非肝热！是这样理解吗？这里肝寒肝热的主证怎么判断劳烦李博士给讲讲呗！
刚刚看到倪师硅谷那篇演讲目录上讲到渴重為熱提醒我，这里的口渴、喝冷的，应该是饮少，为虚热。如果口渴、喝冷的、饮多才是实热。从李博士的方倒推应该是中焦有水阻挡心阳往下导致胃虚热，同时因为肝胆问题不能提供好的血给心脏导致心阳虚所以手冷，大便软一天一到两次是脾寒中焦有湿下注，恶寒、恶风、有汗是桂枝汤表证，脚热说明此人应该还比较年轻，肾阳还能起作用，未被拖累，如果不及时治疗可能接下去脚就要冷了！所以此方思路应该是桂枝汤去表证，炮附子强心阳，白苓、白术、苍术、辛夷、 菖蒲中焦头面有湿， 柴胡、枳實、五倍子、海金沙、旋覆花、代赭石是清肝胆防反胃！吴茱萸温肝！不知道理解是否正确，请博士斧正！
李醫師您好：想問一下，您在病人的這個情況下，有開出蒼朮、辛夷、菖蒲、炮附子，是否病人有鼻子方面的問題，還是為了去中焦有濕寒？謝謝您
晚上鼻子不通。
請教李老師，您臨床上黃芪和芍葯最少得用到多少才能起到促進膽囊收縮的作用？
每個病人的情況不一樣，也不能只考慮膽囊收縮，譬如重用白芍時，有些病人心臟會不舒服。
請問李醫生，藥方中辛夷需要後下？查詢一些資料都說這種藥要後下，但看您的藥方中很少出現這種後下的字樣。就是感覺後下的話有點麻煩。還有這種藥需要包起來再煎？感謝李醫師解答。
後下效果好一些，然而，臨床上許多病人不會記得煮藥細節，實際上不如統一煮藥方式，醫師在劑量上做調理。
前些天家人在看养生保健节目，我路过电视机旁，看到讲胆结石，于是也跟着看了一会。节目请来的嘉宾是天津南开医院原来的副院长崔院长，他一开始讲述的是他老师吳咸中以中西医结合来治疗急腹症的故事。
他的老师吳咸中原先是血管外科的医生，后来又学习了中医，85年接手了一个化脓性胆管炎的病人，他们给这个病人用腹腔镜微创取出结石，并胆汁引流排脓，再用中药通里攻下。 从那以后，他老师和他的团队便中西医结合治疗急腹症。
崔院长提到临床上做了手术之后的胆汁引流，白天没有什么胆汁，但是到了晚上胆汁分泌就会变得特别活跃，往往一流就一大袋子(再一次证明了古人的智慧)。他说晚睡晚起胆汁和胰液分泌都会失调，质量比较低，他解释因为胆和胰有时候是一体的。胆汁把从消化道进入小肠内的食糜进行消化，变成可吸收的营养素。晚睡晚起，一些东西会吸收不了，获得的营养不全，另外会加重胆的负担。
节目邀请了几个嘉宾，其中一个女嘉宾两三年前因为胆结石疼痛做了胆囊切除手术，而现在胆管又不对劲了，胆管又要长结石。老院长说他们随访了保胆取石的病人们，5年内50%的患者会再重新长出结石，所以并不是割以永治。
他分析胆结石的成因一方面和胆汁有关系。胆汁里的胆固醇高，胆汁酸低，容易形成结石。如果这些胆固醇被排到了胆汁里就会形成胆结石，如果不在胆汁里排下来，而是走入血管里，就会被堆积到血管上，形成高血压等病; 另一方面他同样也提到了肝不好，会长胆结石，这里面就是中医熟悉的肝气郁结，肝胆湿热之类，少数是热毒内运，淤血等情况。他个人偏爱使用茵陈，不过每个医生偏爱的用药不一样，就不赘述了。
发现切掉胆囊的人似乎有一部分人容易拉肚子，就像节目的那位女嘉宾，两三年前切掉胆囊之后一直拉肚子，一天两三次。我自己认识的一个熟人在几个月前切了胆囊之后也拉肚子，不知道现在好了没。我母亲的一位朋友大概30年前切了胆囊，听说出现了春天拉肚子的现象，但不清楚是切掉胆囊后每年春天都拉肚子，还是最近几年有这样的现象。这里稍微说些题外话，这位阿姨最近几年特别忙，不光春天拉肚子，而且会半夜口干，严重到上下嘴唇皮粘一块，半夜爬起来喝水，看中医吃了两三个月的中药毫无效果。好不容易半夜口干稍微有所缓解，又变成了肩膀极为疼痛。瘦瘦的一个人，吃的也不肥腻，作息良好，但血糖和胆固醇都偏高，又得吃胆固醇的药，加之又腿脚无力，非常折腾。
中醫可以快速有效治療文中的問題，並不需要西醫微創手術或切除膽囊。
是的，能用中医治疗最佳，微创手术再怎么也得身上开几个洞，至于割掉胆囊那是下下策，不知道以后会出现什么样的后遗症。老院长在节目里说这个化脓性胆管炎死亡率高达20%，我想恐怕不少中医听了之后是不敢接手的，这也回到了李医生您说的中医医生敢不敢治疗急重症，中医也得敢于治疗急重症才能说中医和西医一样好，我很赞同您的观点。
另外我感觉西医治疗急重症似乎也有其局限性。一次我母亲吃了一个放了半年都没坏的山芋，结果食物中毒，一天拉10次，拉了三天之后，第四天基本上就拉不出什么东西了，都是脓血，甚至真的出现了吃一片青菜，拉出青菜的现象。母亲想着西医医院治疗食物中毒肯定不在话下，于是去了我们这边的一家三甲医院，医生给挂水。没想到挂完水变得更严重了，本来是大约两小时拉一次，挂完水之后变成了一小时拉一次。最后半夜里给母亲吃了桃花汤，第二天拉两次，第三天完全痊愈。另外我还看见一个老大爷不明原因胃出血(不是胃癌)，医生无法全部止住几个出血点，又因为老大爷以前签过一些文件类似遇到大病不要激进治疗等，最后医生放弃治疗，老大爷死于胃出血。这些让我感觉西医在治疗某些领域的急重症也有其局限。